Fast Company Türkiye
YAZI: ADAM BLUESTEIN
İLLÜSTRASYON: SOPHI MIYOKO GULLBRANS
İNSAN BAĞIŞIKLIK YETMEZLİĞİ VİRÜSÜNÜN (HIV) ilk kez tanımlanmasından 40 yıl sonra, bu epideminin sonu yaklaşıyor olabilir. Tedaviler ve önleyici ilaçlar sayesinde, dünya çapındaki yeni enfeksiyonlarda dramatik bir düşüş gerçekleşti ve zirve noktasına çıktıkları 1995’teki 3.3 milyondan 2023’te 1.3 milyona geriledi. Şimdiyse, Gilead Sciences’tan çığır açan bir ilacın gelmesiyle, yeni vakaları sıfıra çekme konusunda ciddi iddialar var.
Foster City, California’da yer alan Gilead, HIV’nin önlenmesi konusunda halihazırda lider durumda. Günlük olarak ağızdan alınan Descovy hapı, ABD pazarındaki PrEP (maruziyet öncesi profilaksi) adıyla bilinen maruziyet öncesi ilaçların yaklaşık yüzde 40’ını oluşturuyor. Şirketin HIV önleme ve tedavi ilaçlarından oluşan portföyünün satışları, 2024’te 19.6 milyar dolara ulaştı. Şirkete göre, dünya çapında HIV ile yaşayan neredeyse 40 milyon insanın yüzde 75’i, Gilead markalı bir ilaç veya muadilini kullanıyor.
Fakat haziran ayında ABD Gıda ve İlaç Dairesi’nden PrEP onayı alma hazırlığında olan ve yılda iki kere enjekte edilebilir Lenacapavir’in çığır açma potansiyeli bulunuyor. HIV enfeksiyonlarını önlemek için gerçekleştirilen ve 5000’den fazla kadını kapsayan ilk Lenacapavir çalışması, ilacın yüzde 100 etkili olduğunu gösterdi; bu, şimdiye kadar sıfır enfeksiyonla sonuçlanan ilk Faz 3 HIV önleme çalışması oldu. Erkek partnerlerle cinsel ilişkiye giren 3000’den fazla erkek, transseksüel ve kendini belirli bir cinsiyet içerisinde sınıflandırmayan kişilerle gerçekleştirilen sonraki çalışmada Lenacapavir, geçmişteki vaka sıklığına kıyasla yeni HIV enfeksiyonlarını yüzde 96 oranında azalttı.
Gilead CEO’su Daniel O’Day, “Enfeksiyonu önlemek için yılda iki kere yapılacak bir enjeksiyon her şeyi değiştirebilir” diyor, “bu epidemiye ve onunla birlikte gelen sağlık ve ekonomiyle ilgili tüm zorluklara bir son verebilir.” Bir tahmine göre, Lenacapavir eğer yeteri kadar uygun fiyatlı olursa, on yıl içinde doğu ve güney Afrika’daki HIV enfeksiyonlarının üçte birini engelleyebilir. Gilead, Lenacapavir’in düşük ve orta gelirli ülkelerde piyasaya sürülmesi yönündeki planlarını ilan etti.
Fakat bu asil vaatler, şirketin HIV gelirlerinin yüzde 80’inden fazlasını elde ettiği ve hastaların çıkarı yerine kâr etmeye öncelik vermekle suçlandığı ABD’deki bazı hastalar tarafından samimi bulunmuyor.
FDA, Lenacapavir’in onayını düşünürken bile, California Yüksek Mahkemesi Gilead’ın daha eski ve daha toksik bir ilacın kârlarını maksimize edebilmek için yirmi yıl önce bir HIV tedavisinin çıkışını geciktirmesi nedeniyle kemik ve böbrek hasarı yaşadığını söyleyen 24 binden fazla davacının açtığı bir sorumluluk davasını değerlendiriyor. Üstelik, Gilead’ın gelişmekte olan ülkelerdeki halesini parlatma çabaları, Trump yönetiminin Lenacapavir’in piyasaya sürülmesini destekleyecek fonların ve altyapının büyük kısmını yok etmesi yüzünden gittikçe daha fazla tehdit altında kalıyor. HIV ilaçları, uzun zamandır piyasadaki en politik yüklü moleküllerden biri oldular. Şu anda ise patlamaya açıklar.
ABD, 1987’DE AZT’Yİ İLK AIDS TEDAVİSİ OLARAK onayladığından beri (ilaç üreticisi GlaxoSmithKline tarafından Retrovir olarak pazarlanıyor), HIV virüsünü daha iyi baskılayan ve daha güvenli, daha tolere edilebilir ve kullanımı daha kolay ilaçlar geliştirme yönünde güçlü girişimler bulunuyor. Gilead’daki viroloji departmanında klinik geliştirmeden sorumlu kıdemli başkan yardımcısı Jared Beaten, “HIV ilaçlarının tarihçesi, yenilikler ve ardından gelen sürekli yeniliklerle dolu” diyor. Gilead, en kazançlı yeniliklerin çoğunun kontrolünü elinde bulunduruyor.
2000’lerin başında, HIV hastaları her gün bir avuç ilaç içiyordu. Gilead ve ortağı Bristol-Myers Squibb, 2006’da piyasaya sürülen Atripla ile bu ilaçları tek bir tablet halinde ilk birleştirenler oldu. İlaç üreticileri yeni tedaviler geliştirdikçe, vücudunda antiretroviral ilaçlar bulunan insanlarda virüsün yerleşmesinin zor olduğu anlayışına dayanarak önleyici stratejilerin de peşine düştüler. PrEP ilaçlarına yönelik ilk FDA onayı, 2012 yılında Gilead’ın Truvada’sı için verildi.
PrEP, hayat değiştirici oldu. 2010’dan beri yeni HIV enfeksiyonları küresel olarak yüzde 39 düştü ve yıllık yeni enfeksiyonlar da Küresel HIV Önleme Koalisyonu’nun odaklandığı 11 Afrika ülkesinde en az yüzde 66 azaldı. Gilead, daha az sıklıkta doz gerektiren bir tedavi geliştirerek bu süreci ilerletme konusunda bir fırsat gördü.
Bir HIV tedavisi olarak ilk kez 2022’de ABD’de Sunlenca markası adı altında onaylanan Lenacapavir, onlarca yıl süren klinik öncesi çalışmalardan sonra ortaya çıktı. Lenacapavir, çoğu antiretroviral ilacın yaptığı gibi HIV’nin çoğalmasına yardımcı olan viral enzimlere saldırmak yerine, virüsün genetik bilgilerini saklayan HIV kapsid proteinini hedef alıyor. Gilead’da baş sağlık görevlisi olan Dietmar Berger, “Bu, hastalığı ele almak için farklı bir fırsat sunuyor çünkü virüse hayat döngüsünün farklı adımlarında saldırıyorsunuz” diyor. Gilead araştırmacıları, yılda iki kere ve hatta daha az dozlamaya imkan verecek potens ve sürekliliğe sahip olanı bulabilmek için, 4000’den fazla molekülü sentezledi.
Lenacapavir, HIV’yi önlemek üzere onaylanırsa, piyasadaki ilk uzun süreli enjekte edilebilir ilaç olmayacak. FDA, 2021’de her iki ayda bir alınması gereken ve enjekte edilebilir bir PrEP formu olan Apretude’u onayladı. ViiV (büyük kısmına GlaxoSmithKline’ın sahip olduğu) tarafından üretilen bu ilaç, 2024’te 350 milyon dolar kadar bir satış elde etti.
Fakat Gilead, yılda daha az enjeksiyonun daha iyi bir tutunmaya yol açacağına ve bazı uzmanların 40 bin doları geçebileceğine dair spekülasyonda bulunduğu bir liste fiyatını haklı çıkaracağına inanıyor. Bu rakam, Apretude’ın yıllık masrafının yaklaşık iki katı.
Yıllık 40 bin dolar olan bir ilaç, HIV’den etkilenen en savunmasız nüfuslar için pek de ölçeklenebilir bir çözüm gibi durmuyor. Fakat ABD’deki ilaç fiyatlandırmaları, inanılmaz şekilde karmaşık. PrEP’ye erişim söz konusu olduğunda, bir kişinin seçenekleri nerede yaşadığı ve hangi sigortaya sahip olduğuna indirgenebiliyor.
Hesaplı Sağlık Hizmetleri Yasası dahilinde, neredeyse tüm özel sigorta planları ve eyalet Medicaid planlarının PrEP’yi tamamen karşılaması zorunlu hale getirildi. Fakat kâr amacı gütmeyen PrEP4All kuruluşunun yönetici direktörü Jeremiah Johnson, sigortanız yoksa, birkaç farklı yerden destek almanız gerekebilir diye açıklıyor. Bir hasta destek programından ilaçları almak mümkün olsa da bu programlar, ilgili laboratuvar testleri veya doktor ziyaretlerini kapsamayabilir.
Bu kapsam farklılıkları, en hızlı Güney eyaletlerinde yükselmekte olan HIV enfeksiyon oranlarına yansıyor. Bu eyaletlerin çoğu, Hesaplı Sağlık Hizmetleri Yasası kapsamında Medicaid programlarını genişletmedi. Bu sırada, ABD nüfusunun yaklaşık yüzde 14.4’ünü oluşturan Siyahi Amerikalılar, 2022’deki yeni tahmini HIV enfeksiyonlarının yüzde 37’sini, yüzde 18’ini oluşturan Hispanik/Latino Amerikalılar ise yeni enfeksiyonların yüzde 33’ünü oluşturdu. San Francisco’daki California Üniversitesi’nde hekim olan ve kadınlar, transseksüeller ve kendini herhangi bir cinse ait olarak sınıflandırmayanlar için HIV bakımında uzmanlaşan Lealah Pollock, PrEP’inin piyasaya çıkışı öncelikli olarak gay erkekleri hedef aldığı için, “kadınların genellikle göz ardı edildiğini” söylüyor.
Gilead, ötekileştirilmiş toplulukların topluma dahil edilmesi yönündeki çalışmalarıyla, ABD’de ve küresel olarak HIV ile alakalı programların en büyük fon sağlayıcılarından biri oldu. 2023’te, toplam yaklaşık 214 milyon dolar değerinde HIV ile ilgili 900 bağış dağıttı (bunlar, şirketin paylaştığı en son rakamlar). 2017’den beri, ABD’nin güneyindeki yaklaşık 490 toplum temelli HIV/AIDS kuruluşuna 129 milyon dolardan fazla verdi ve geçtiğimiz 25 yılda sigortası olmayan 550 binden fazla insana ücretsiz ilaçlar sağladı.
Fakat Gilead, ilaçlarının fiyatı nedeniyle eleştirilerin hedefi oldu. Kâr amacı gütmeyen destek kuruluşu Treatment Action Group’un yönetici müdürü Mark Harrington, Gilead’ın PrEP için 2012’de Truvada’yı çıkarmasına dikkat çekiyor. Bu ilaç, bir HİV tedavisi olarak zaten piyasada olduğu için, hastaları destekleyen pek çok kişi Gilead’ın PrEP için Truvada’nın fiyatını düşüreceğini umut etti; ne de olsa şirketin yeni Ar-Ge masrafları minimumdu. Bunun yerine, Gilead tedavi için belirlediği fiyatın aynısını belirledi. Sonra da bu fiyatı yükseltmeye başladı (beş yıl içinde yüzde 45 artırdı). Bir aylık Truvada için liste fiyatı 2021’de 1800 dolara çıktı. Aynı yıl, aylık 30 dolar olan muadil ilaçlar piyasaya sürüldü. Fakat Gilead, bir adım öndeydi: Çoktan bir sonraki PrEP ilacı Descovy’i çıkarmıştı bile.
Harrington, Truvada’nın çıkışından sonraki on yılın “ABD ve diğer ülkelerin oral preparatlar çıkarmasına yönelik kaçırılmış bir fırsat” olduğunu, bunun da kısmen Gilead’ın istediği “aşırı yüksek fiyatlar” yüzünden olduğunu söylüyor. Harrington ve diğer hasta destekçileri, şirketin Lenacapavir’i çıkarmasının da pek farklı olacağına dair umutlu değil. Harrington, “Lenacapavir, olağanüstü bir başarı ve tedavi ile önleme seçeneklerini genişletiyor” diyor. “Fakat Gilead’ın fiyat politikaları, şimdiye kadar uçuk oldu ve uçuk olmaya da devam edecek.”
Bir ilaç şirketinin, elinde daha güvenli bir ilacı varsa bunu piyasaya sürme yükümlülüğü var mıdır?
ŞU ANDA CALIFORNIA YÜKSEK MAHKEMESİ’NDE görülmekte olan dava, Gilead’ın fiyatlandırma stratejilerini gündeme getirdi ve tek bir şirketin bir ilaç kategorisinin tamamını kontrol etmesinin yarattığı sorunları ortaya çıkardı. Dava, tenofovir disoproksil fumarat (TDF) olarak bilinen bir molekül içeren HIV tedavilerini alan 24 binden fazla hastayı kapsıyor. İlk olarak Ekim 2001’de onaylanan ve Viread adı verilen TDF, Truvada ve Atripla gibi kombinasyon tedavilerinde kilit bir bileşen haline geldi. 2015’te, Truvada ve Atripla’nın satışlarının her biri toplam olarak 3 milyar doları geçerken, sadece Viread’ın satışları da 1 milyar doları geçti.
Davacılar, Gilead’ın 2001’de bile tenofovir alafenamit fumarat’ı (TAF) geliştirdiğini iddia ediyorlar. TAF, kemik yoğunluğu kaybı ve böbrek hasarıyla ilişkilendirilen TDF’ye benzer fakat kimyasal olarak daha farklı ve şirketin TDF’den daha az yan etkilere sahip olabileceğini bildiği bir ilaç. Fakat şirket, bu yeni ilacı piyasaya sürmektense, TDF’den elde ettiği kârları maksimize etmek için geliştirilmesini kasten geciktirdi.
Davacıların avukatlarının ortaya çıkardığı o zamana ait şirket içi belgeler, Gilead’ın FDA tarafından 2016’da onaylanan ve Descovy olarak pazarlanan TAF için patent başvurusu yapmadan önce TDF’nin patentinin 2017’de sona ermesini bekleme stratejisini özetliyor. Daha sonra Gilead, TDF’nin muaili ortaya çıkmadan önce hastaları yeni ve patentle korunan bu ilaca geçirmek için sıkı bir şekilde çalıştı. “Üründen ürüne atlama” veya “patent süresini uzatma” denen bu uygulama, farmasötik endüstrisinde yaygın durumda ve şirketler tarafından bir tedavi alanındaki tekeli büyütmek için kullanılıyor.
Davacıların hukuk danışmanları eş başkanı olan Robert Jenner, davanın basit bir soruyla özetlenebileceğini söylüyor: “Bir farmasötik şirketinin daha güvenli bir ilacı varsa, bunu piyasaya sürmek görevi midir yoksa sadece daha fazla para kazanabilmek için bunu erteleyebilir mi?” Kendisi, davaya güveniyor: “California’daki de dahil olmak üzere, tüm ülkedeki mahkemeler, bir şirketin sorumlu olabilmesi için ‘kusurlu’ bir ürün satmasına gerek olmadığını kabul ediyor. Sadece zarara yol açan ihmalkâr bir seçim yapması yeterli.”
Gilead, TAF’ı daha erken piyasaya sürme konusunda yasal bir görevi olmadığını belirtti ve şirketin özet karar talebi şu anda California Yüksek Mahkemesi tarafından değerlendirilmekte. Bu sırada, endüstri grupları, ABD ve California’daki ticaret odaları, Ulusal Perakende Derneği ve ilaç, tıbbi cihaz, otomobil ile tüketici malları endüstrilerindeki 40’tan fazla üretici ise Gilead’ı desteklemek için müşahit belgeleri sundu. Davacıların lehine karar vermenin, ilaç üreticilerini ve başkalarını yeni ürünleri piyasaya sürmeye zorlayan bir “yenilik geliştirme görevi” yaratacağını söylüyorlar. (Gilead, dava hakkında röportaj vermeyi reddetti.)
California Yüksek Mahkemesi, davanın ilerlemesine izin verirse, davacıların avukatlarının duruşma için hazırlanan birçok “öncü” davası olacak ve bunlardan birinin lehlerine sonuçlanmasının Gilead’ı daha geniş bir anlaşma yapmaya ikna edeceğini umacaklar. (Gilead, Haziran 2024’te, TDF ile ilgili 2600 davacıyı kapsayan farklı bir federal dava konusunda anlaşmaya varmak için 40 milyon dolar ödemeyi kabul etti.)
PrEP4All’dan Johnson, “Şirketlerden istediğimiz yeniliklerin bilincinde olan bir sonuç istiyoruz” diyor. “Daha güvenli olabilecek tedavileri esirgeme yönünde karar verdikleri için şirketleri gerçekten ödüllendirmek istiyor muyuz?”
GILEAD’IN YURT DIŞINDAKİ İTİBARI biraz daha az muğlak. 2023 yılında en az bir kez PrEP alan 3.5 milyon kişinin yüzde 75’ten fazlası, Gilead’ın ilaçlarını ulaşılabilir ve uygun fiyatlı hale getirmek için çalıştığı Afrika bölgesindeydi. Lenacapavir’in bu kamu misyonu için bir mihenk taşı olması amaçlanıyor.
Gilead, 120 ülkede ilacın düşük maliyetli versiyonlarını tedarik edebilmek ve muadil ilaç üreticileri üretimi hızlandırana kadar “ulaşılabilir fiyat” olarak bilinen şeyi sağlamak için çoktan muadil ilaç üreticileriyle anlaşmalar yaptı bile. Şirket ayrıca Lenacapavir’i üç yıl içinde en az 2 milyon insana ulaştırabilmek için çeşitli derneklerle ortaklıklar kuruyor. Fakat bu çaba, geleneksel olarak düşük ve orta gelirli ülkelerdeki HIV önleme finansmanının üçte ikisini karşılayan ABD hükümetindeki kilit bir ortağını kaybetti.
Başkan Trump, göreve geldiğinden beri, 2003’te başlatılmış ve 26 milyon hayat kurtarmış bir girişim olan AIDS Yardımları İçin Başkan’ın Acil Durum Planı (PEPFAR) finansmanını duraklattı ve UNAIDS programının finansmanını da kesti. Ayrıca dünya çapına HIV ilaçlarının dağıtımını destekleyen ABD Uluslararası Gelişim Kurumu’nu da ortadan kaldırdı. Küresel Gelişim Merkezi/New York Times tarafından gerçekleştirilen bir analiz, HIV’nin önlenmesi ve tedavisi için ABD’nin dış yardımları olmadan bir yıl içinde 1.65 milyon kadar insanın ölebileceğini tahmin ediyor.
Lenacapavir’in piyasaya sürülmesi için Gilead’ın ortaklaşa çalıştığı derneklerden biri olan The Global Fund, PEPFAR yardımı olsa da olmasa da ilacın dağıtımı için fon sağlamaya niyetli olduğunu söyledi. Fakat Gilead ilaçlar üzerinde devasa indirimler sağlasa bile, onların teslimatını sağlayan altyapı yıkıldı. Harrington, “Fiyatın düşmesi tek başına bir klinik açmayacak veya kullanımı durdurulan bir veri sistemini ya da işten çıkarılan çalışanları geri getirmeyecek” diyor.
Gilead, Trump yönetiminin şirketin küresel HIV çalışmaları üzerindeki etkisini tartışmak üzere bir yönetici görevlendirmedi. Bir şirket sözcüsü, şirket planlarının ayrıntılarını vermedi fakat şirketin “düşük ila daha düşük gelirli ülkelerde şirketin hayat kurtaran ilaçlarına erişim sağlayan neredeyse 20 yıllık deneyimi”nden bahsetti. “Bu değişikliklerin, Lenacapavir üzerinde ticari bir etkisinin olmasını beklemiyoruz” diye de ekledi.
Başka bir deyişle, hâlâ Lenacapavir’den para kazanma fırsatı bulunuyor. Fakat tüm dünyada AIDS’i bitirme fırsatı beklemek zorunda kalabilir.
